Dr Nou – Inskrywing

Naam*

Epos*

Selfoon nr*

Alternatiewe nr*

Ouderdom*

Beroep*

Adres*

Vul in die adres waar jy woon

Straat Nommer Straat Adres Area Provinsie Area Kode Land

Huwelikstatus*

Aantal kinders*

Huistaal*

Addisionele vrae

Gewig*

kg

Lengte*

cm

Middellyf*

cm

Skouer Groote*

cm

Skoen Groote*

Mediese fonds Naam?*

Mediese Fonds Plan?*

Was jy al vir gehoortoets?*

Ja
Nee

Wat was die bevindinge?*

Het jy al n gehoorapparaat gedra?*

Ja
Nee

Wat was jou ervaring?*

In watter areas sukkel jy die meeste met jou gehoor?*

Mediese informasie vorm vir inskrywing

Mediese Geskiedenis

Mediese kondisies*

Medikasie*

Allergieë*

Vorige chirugie*

Vorige kosmetiese prosedures*

Rook jy?*

Ja
Nee

Hoeveel per dag?*

Uiterlike voorkoms

Die estetiese dokters fokus slegs op 1 deel van jou gesig. Wat is die area op jou gesig wat jou pla?*

Tandheelkunde

Merk wat jou oor jou tande pla*

Het jy enige kunstande?*

Ja
Nee

Stipuleer*

Sigsorg

Wat pla jou omtrent jou oë of visie?*

Wanneer laas het jy ‘n volledige oogtoets laat doen?*

Dra jy tans ‘n bril?*

Ja
Nee

Het jy enige ophthalmiese chirurgie ondergaan in die verlede?*

(BV. Katerakte, Lasik, Strabisme)

Ja
Nee

Spesifiseer asb.*

Is jy naby-of vêrsiende?*

Naby
Vêrsiende

Is jy in die verlede gediagnoseer met astigmatisme?*

Ja
Nee

Vind jy jou huidige bril baie swaar?*

Ja
Nee

Stel jy belang om vanaf bril na kontaklense oor te skakel? Sukkel jy tans om te lees of om snags te bestuur?*

Ja
Nee

Sukkel jy tans met hoofpyne as gevolg van swak visie?*

Ja
Nee

Sukkel jy tans met moë oë en om duidelik om die rekenaarskerm te lees?*

Ja
Nee

Sukkel jy met droë oë?*

Ja
Nee

Is jy bekommerd dat jou kind se oë elke jaar verswak?*

Ja
Nee

Wil jy graag aan sport deelneem sonder ‘n bril?*

Ja
Nee

Gaan jy na die matriekafskeid en wil graag gekleurde kontak lense op die aand dra?*

Ja
Nee

Wil jy graag jou voorkoms verander met behulp van gekleurde kontak lense?*

Ja
Nee

Algemene Vrae

Funksie / Geleentheid waarvoor jy die oormaaksessie benodig*

Is jy bereid om jou hare te kleur op grond van die stiliste se voorstel?*

Ja
Nee

Is jy bereid om self vervoer na Johannesburg en Pretoria te reel vir ten minste 4-8 besoeke indien jy gekies word?*

Ja
Nee

Is jy bereid om self vervoer na Johannesburg en Pretoria te reel vir n konsultasie indien jy op die kortlys geplaas word om moontlik as n deelnemer op Dr NOU! te verskyn. Let wel dat jou konsultasie nie noodwending suksesvol sal wees nie.*

Ja
Nee

Is jy bereid om enige behandeling te ondergaan wat die dokters voorstel?*

Ja
Nee

Indien jy gekies word, is jy bereid vir verfilming van jou onderhoud om by jou huis plaas te vind?*

Ja
Nee

Is jy n familie-lid of bevriend met iemand van die RichCon, 1,2 Smile, Dr. Riekie Smit of VIA*

Ja
Nee

Sal daar toegang vir ons gereel word om by die funksie/geleentheid te kan film?*

Ja
Nee

Kan ons by jou werk film?*

Ja
Nee

Waar werk jy?*

Persoonlike rede vir inskrywing*

Fotos wat ons van jou benodig

Afdeling A: Geen uitdrukking

Foto 1*

Max. file size: 128 MB.

Foto 2*

Max. file size: 128 MB.

Foto 3*

Max. file size: 128 MB.

Afdeling B: Glimlag so groot soos wat jy kan

Foto 4*

Max. file size: 128 MB.

Foto 5*

Max. file size: 128 MB.

Foto 6*

Max. file size: 128 MB.

Afdeling C: Frons so erg as wat jy kan

Foto 7*

Max. file size: 128 MB.

Afdeling D: Groot glimlag waarby beide die onder en bo tande sigbaar is

Foto 8*

Max. file size: 128 MB.

Afdeling E: Volle gesig foto waarby jy op jou grootste lag

Foto 9*

Max. file size: 128 MB.

Afdeling F: Foto van jou onderste en boonste tandboë

Foto 10*

Max. file size: 128 MB.

Foto 11*

Max. file size: 128 MB.

Afdeling G: Vollengte foto van jou

Foto 12*

Max. file size: 128 MB.

Terms and Conditions*

By ticking this box, I agree to RichCon's (produced and managed by “RichCon”) terms and conditions

View terms and conditions

CAPTCHA

Voltooi die aanlynvorm hieronder

Addisionele vrae

Mediese informasie vorm vir inskrywing

Mediese Geskiedenis

Uiterlike voorkoms

Tandheelkunde

Sigsorg

Algemene Vrae

Fotos wat ons van jou benodig

Afdeling A: Geen uitdrukking

Afdeling B: Glimlag so groot soos wat jy kan

Afdeling C: Frons so erg as wat jy kan

Afdeling D: Groot glimlag waarby beide die onder en bo tande sigbaar is

Afdeling E: Volle gesig foto waarby jy op jou grootste lag

Afdeling F: Foto van jou onderste en boonste tandboë

Afdeling G: Vollengte foto van jou

Our Partners